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Plaidoyer pour la bonne mise en œuvre des conventions TARMED
| Content Provider | Semantic Scholar |
|---|---|
| Author | Haefeli, Andreas Schwarz, Roland |
| Copyright Year | 2019 |
| Abstract | Bien que le corps médical ait toujours critiqué le caractère inadéquat des statistiques RSS et ANOVA de santésuisse employées jusqu’en 2016, le droit est toujours appliqué sur cette base – alors que l’erreur de prédiction atteint 30 à 50% (Rapport final Polynomics SA, tableau 7 à la p. 38: www.fmh.ch/THÈMES/Tarifs ambulatoires/Groupes de travail/Groupe de travail EAE). Suite à une décision du Parlement, l’art. 56 LAMal a été complété par un alinéa 6 qui est entré en vigueur le 1er janvier 2013: «Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d’une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.» Dans la convention du 23 août 2018 relative à la méthode statistique de screening dans le cadre du contrôle du caractère économique des prestations selon l’art. 56 al. 6 LAMal, les associations FMH, santésuisse et curafutura ont convenu d’une réglementation conventionnelle sous forme de onze articles concernant la méthode statistique de screening dans le cadre du contrôle du caractère économique des prestations (voir à ce sujet la convention: www.fmh. ch/THÈMES/Tarifs ambulatoires/Groupes de travail/ Groupe de travail EAE). Cette convention a aussi son importance pour le travail des commissions paritaires de confiance cantonales (art. 17 de la convention-cadre TARMED LAMal), étant donné que celles-ci ont, entre autres, pour tâche la «véri fication du bien-fondé de traitements médicaux par rapport aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité» selon l’annexe 6 à la convention-cadre TARMED LAMal. En cas de litige entre fournisseurs de prestations et répondants des coûts dans le cadre de la vérification de la fourniture des prestations selon les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité d’après l’art. 32 LAMal, une procédure de conciliation se déroule, dans une première étape, dans le cadre de la commission paritaire de confiance cantonale et, dans un deuxième temps, devant le tribunal arbitral selon l’art. 89 LAMal. Par ailleurs, on notera qu’à l’art. 56 LAMal et dans la convention du 23 août 2018 relative à la méthode statistique de screening dans le cadre du contrôle du caractère économique des prestations selon l’art. 56 al. 6 LAMal, il est seulement question du «caractère économique des prestations». Les dispositions légales relatives à l’«efficacité» et à l’«adéquation» d’un traitement ne sont pas évoquées. Les critères de l’efficacité et de l’adéquation sont pourtant d’importance égale pour les commissions paritaires de confiance cantonales lors de l’appréciation de litiges. Revenons à la convention du 23 août 2018 relative à la méthode statistique de screening dans le cadre du contrôle du caractère économique des prestations selon l’art. 56 al. 6 LAMal. Les deux premiers articles de la convention sont pertinents pour les commissions paritaires de confiance cantonales dans la mesure où meilleure cette méthode statistique de screening est, plus le nombre de médecins statistiquement hors normes sera petit. Ces médecins statistiquement hors normes seront cependant d’autant plus pertinents, avec moins de cas faux positifs ou faux négatifs, en ce qui concerne la fourniture de prestations supposée non économique. La méthode statistique de screening développée par Polynomics SA a été acceptée par santésuisse, curafutura et la FMH et est appliquée pour les données à compter de l’année 2017. L’article 3 de cette même convention prévoit que les données de la branche des assureurs-maladie (pool de données et pool tarifaire de SASIS SA) servent de données de base pour la méthode statistique de screening. FMH Questions tarifaires 1011 |
| File Format | PDF HTM / HTML |
| DOI | 10.4414/bms.2019.18063 |
| Alternate Webpage(s) | https://bullmed.ch/fr/resource/jf/journal/file/download/article/saez/fr/bms.2019.18063/b44d313325c8e7a1aaa4a9b7627ef8e5d527038f/bms_2019_18063.pdf/ |
| Alternate Webpage(s) | https://doi.org/10.4414/bms.2019.18063 |
| Language | English |
| Access Restriction | Open |
| Content Type | Text |
| Resource Type | Article |
